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Formulario de apoderado de niño/Autorización para divulgación de información

Este formulario es solo para padres/madres/tutores que no sean pacientes de Harris Health. Si usted es padre/madre/tutor y tiene acceso dentro de MyHealth a su propia historia clínica, complete este formulario (tendrá que iniciar sesión antes de completar el formulario). Si es usted paciente de Harris Health y no tiene acceso a MyHealth, llame al servicio de asistencia técnica de MyHealth al 713-634-1661 para abrir una cuenta antes de solicitar acceso a la información de un niño/menor.

Un apoderado puede ver la historia clínica de MyHealth de otro paciente de Harris Health. Usted puede solicitar ver la información de salud de un niño si es el padre, la madre o el tutor legal de un menor de 18 años. El derecho de obtener información sobre la salud de niños de 13 a 17 años puede estar restringido por un mayor nivel de privacidad.

Acceso a la historia clínica de MyHealth de un niño


Para solicitar ver la historia clínica de MyHealth de un niño bajo su tutela legal complete este formulario. es posible que tenga que enviar por correo electrónico una constancia del vínculo que seleccione en el siguiente formulario a mychartproxy@harrishealth. Tenga en cuenta que en la historia clínica de MyHealth solo se verá cierta información de la ficha del niño.

Una vez que el niño cumpla 18 años, usted ya no podrá ver su historia clínica de MyHealth.

Información del padre/la madre/el tutor legal:

Información sobre el niño: